Лечение венозных язв
17231
page-template-default,page,page-id-17231,page-child,parent-pageid-16792,qode-quick-links-1.0,ajax_fade,page_not_loaded,,hide_top_bar_on_mobile_header,qode-child-theme-ver-1.0.0,qode-theme-ver-13.1,qode-theme-temdo,wpb-js-composer js-comp-ver-5.2.1,vc_responsive
 

Язвы при хронической венозной недостаточности

Венозные язвы – самая частая причина образования трофических язв в мире. В России трофическими язвами страдают около 5 миллионов человек, при этом доля именно “венозных язв” составляет около 70-85 %.

 

Венозные язвы являются терминальной фазой развития хронической венозной недостаточности, которая является естественным клиническим проявлением многих заболеваний – тромбоза глубоких вен нижней конечности, варикозной болезни, травматическим поражение глубоких вен и др.

 

В этой статье хотелось бы подробнее остановиться на клинических проявлениях, диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, сделав акцент на особенностью лечения и ведения пациентов с “венозными” трофическими язвами.

Предрасполагающие факторы к развитию хронической венозной недостаточности

  • длительное нахождение в положении стоя;
  • высокое давление в венозной системе (90 мм.рт.ст. вместо 30);
  • врожденные дефекты, такие как отсутствие или патология клапанов;
  • наследственный анамнез, профессия, пол, беременность, диета с низким содержанием пищевых волокон и ожирение.

Факторы, предрасполагающие к заболеваниям вен:

  • травмы — переломы и ушибы мягких тканей;
  • тромбоз глубоких вен / тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен);
  • неподвижность или ограниченная подвижность голени;
  • длительное положение сидя или стоя;
  • возраст;
  • женский пол;
  • высокий рост.

Проявления хронической венозной недостаточности

    • боль и утомляемость;
    • пульсация;
    • судорожные сокращения мышц;
    • выраженные подкожные вены или симптомы варикозного расширения вен, такие как: (боль и ощущение тяжести в ногах, легкая отечность голеней, зуд в области варикозно расширенных вен, покраснение голени — растяжение мелких вен медиального участка ниже лодыжки).

Патогенетическое обоснование клинических проявлений

Изменение окраски

      • расширение капилляров и повреждение эндотелиальной выстилки;
      • выход эритроцитов;
      • распад гемоглобина (железа) вызывает потемнение кожи — гемосидериновое окрашивание.

Липодерматосклероз

      • гипоксия ткани, стимуляция фиброза тканей;
      • может присутствовать в виде «одеревенения» и уплотнения тканей;
      • подкожный жир замещается фиброзной тканью (фиброз);
      • нижняя конечность часто приобретает форму перевернутой бутылки шампанского.

Варикозное расширение вен

      • недостаточность клапанов;
      • обратный ток крови из глубоких вен в поверхностные;
      • давление в поверхностных венах повышается;
      • вены становятся извилистыми, расширенными, удлиненными.

Отек

      • избыточное накопление интерстициальной жидкости; обычно поражаются нижняя часть голени и стопа;
      • может развиться на одной или обеих нижних конечностях в зависимости от степени заболевания вен.

Белая атрофия

  • белые аваскулярные участки кожи;
  • покрыты красными пятнами;
  • расширенные петли капилляров.

Венозная экзема

Часто сопровождается хронической венозной недостаточностью. Может обостряться при применении продуктов для лечения ран за счет раздражения и аллергии. Постоянный зуд может вызывать вторичные инфекции.

Венозные язвы

Степени хронической венозной недостаточности

  • СТЕПЕНЬ I: Легкая отечность, расширенные вены, здоровая кожа;
  • СТЕПЕНЬ II: Среднетяжелые или тяжелые отеки, варикозное расширение вен, гиперпигментация;
  • СТЕПЕНЬ III: Тяжелые отеки, боль, гиперпигментация, язвы.

Диагностика

Стоит отметить, что именно адекватная оценка жалоб больного, клинической картины, является показаниями к консервативному или оперативному лечению и любые инструментальные исследования лишь вспомогательны.

 

В подавляющем большинстве клинических случаев для адекватной диагностики патологического изменения вен применятся ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗИ сосудов или УЗДС). УЗДС является золотым стандартом определения особенностей строения и поражения вен конечностей.

 

Именно дуплексное сканирование позволяет определиться врачу с тактикой лечения конкретного пациента, наметить план консервативного или оперативного лечения.

 

Именно с помощью ультразвукового сканирования сосудистый хирург досконально способен спланировать этапность и особенности оперативного лечения, путем так называемой “разметки” пораженных вен.

 

В отличие от УЗДС флебография является очень редкой диагностической процедурой, которая применяется в исключительных случаях (установить причину тромбоза глубоких вен, рассмотреть установленный в просвете нижней полой вены кава-фильтр).

 

Другие исследования (например новейший способ диагностики патологии глубоких вен внутрисосудистое УЗИ) выполняются по строгим клиническим показаниям и широко в клинической практике не используются.

 

В случае наличия у пациента трофической язвы основным методом диагностики венозного поражения также является ультразвуковой дуплексное сканирование.

 

При глубоком язвенном поражения тканей нижней конечности возможно применение рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии пораженного сегмента конечности для определения возможного участия в гнойно-некротическом процессе костно-суставного аппарата.

 

При инфицированной трофической язве обязательным является посев на определение чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.

Лечение

 

  • устранение факторов риска (коррекция питания, коррекция образа жизни, рациональное трудоустройство и др.);
  • улучшение флебогемодинамики (лечебная физкультура, эластическая компрессия и др.);
  • нормализация функции венозной стенки;
  • коррекция лимфооттока и нарушений микроциркуляции;
  • купирование воспалительных реакций.

 

Вне зависимости от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания: избыточной массы тела, гиподинамии, тяжелого физического труда и др.

 

Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия.

 

Важно отметить, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вреда здоровью.

Компрессионный трикотаж – главный компонент в лечении хронической венозной недостаточности любой степени.

Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.

 

0 степень:

  • Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);

 

1-я степень:

  • Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).
  • Эпизодические курсы монофармакотерапии;

 

2-я степень:

  • Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).
  • Повторные курсы монофармакотерапии.
  • Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;

 

3-я степень:

  • Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).
  • Непрерывная комбинированная фармакотерапия.
  • Местное лечение.
  • Физиотерапия.
  • Компрессионное лечение.

 

Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни.

 

Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:

  • снижением венозной патологической “емкости” нижних конечностей;
  • улучшением функциональной способности недостаточной работы клапанного аппарата;
  • возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене;
  • усилением фибринолитической активности крови.

 

В лечении хронической венозной недостаточности наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы.
Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.

Таблица Группы флеботропных препаратов
Химическое вещество Активный компонент Торговое название в РФ
Альфа-бензопироны Кумарины В РФ не зарегистрированы
Гама-бензопироны (флавоноиды) Диосмин, Гесперидин, Метилхалькон, Флавоноевая кислота Флебодиа 600, Детралекс, Антистакс
Производные рутина Рутиниды и гидроксирутозиды Анавенол, Венорутон, Рутин, Троксерутин, Троксевазин
Пикногенолы Лейкоцианидол, процианиды, олигомеры Эндотелон
Сапонины Эсцин, рускозиды Аэсцин, Репарил, Эскузан
Производные спорыньи Дигидроэрготамин, дигидроэргокристин, дигидроэргокриптин Вазобрал
Синтетические вещества Трибенозид, гептаминол, кальция добезилат Гливенол, Гинкор-форт, Доксиум

Одним из представителей группы флавоноидов является препарат Флебодиа 600, который содержит в своем составе высокоочищенный диосмин и, в отличие от микронизированной флавоноидной фракции принимается всего 1 раз в сутки.
Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.

 

Это могут быть:

  • нестероидные противовоспалительные препараты – НВПС (ибупрофен, нимесил, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.
  • препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим и др) улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;
  • вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);
  • антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови.

 

В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели).

В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

 

Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности (синдрома “усталых ног”) направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрессирование варикозной болезни. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и улучшение обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта (ноги пациентов долго будут оставаться без видимых признаков варикозной болезни).

Лечение венозной язвы

Лечение венозной трофической язвы сложный, долгий, многокомпонентный процесс, который неразрывно связан с лечением хронической венозной недостаточности о которой было написано выше.

 

Повторимся, что для адекватного лечения трофической язвы необходимо 3 основных компонента:

  • устранение причины венозной трофической язвы;
  • местное лечение;
  • системное лечение.

Устранение  причины  венозной  трофической  язвы

 

Чаще всего причиной венозной трофической язвы является венозная недостаточность вследствие варикозного расширения вен.

Поэтому основной операцией для устранения причины заболевания является удаление варикозно расширен вен (флебэктомия, лазерная облитерация, радиочастотная обляция), склеротерапия.

 

Однако, существуют заболевания вен, при которых флебэктомия либо невозможна, либо противопоказана, либо уже была выполнена.

 

Стоит отметить, что часто возможно добиться устранения причины развития трофической язвы путем наложения компрессионного трикотажа (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии) без выполнения оперативного вмешательства.

 

Иногда оперативное вмешательство проводят после заживления трофической язвы, опасаясь инфекционных послеоперационных осложнений (при наличии инфицированной трофической язвы).

Местное лечение

 

Местное лечение трофической язвы должно быть оказано в зависимости от стадии раневого процесса.

На первом этапе (стадия мокнущей язвы) местное лечение направлено на очищение язвы от отмершего эпителия и болезнетворных бактерий.

Оно включает:

  • Промывание раны растворами антисептиков: марганцовки, фурацилина, хлоргексидина, мирамистина, пронтосана, октенисепта, ловасепта. Стоит воздерживаться от использования перекиси водорода.
  • Подбор специального перевязочного материала для этой стадии раневого процесса. На  этой  стадии  ведется  активное  системное  лечение.

На втором этапе, который характеризуется начальной фазой заживления и ростом грануляционной ткани, в лечении используются заживляющие мази при трофических язвах — солкосерил, актевигин, эбермин и пр.

 

На этом этапе используются специальные раневые покрытия свидерм, гешиспон, альгимаф, альгипор, аллевин и другие современные перевязочные материалы, способствующие росту грануляционной ткани, окончательному лизису некротически измененных тканей, впитывания раневого отделяемого.

На третьем этапе, который характеризуется окончательной регенерацией раневой поверхности (эпителизацией), используется специальный перевязочный материал ее стимулирующий: губки, мази.

Системное лечение

 

Курс лечения медикаментами обязательно сопровождает любую хирургическую операцию. Оно может быть проведено и в качестве самостоятельной терапии при некоторых формах трофических язв, средней и легкой степени развития.

 

Лечение медикаментами делится на несколько этапов, в зависимости от стадии протекания заболевания. Ни одна, даже самая “несложная” с хирургической точки зрения трофическая язва не должна обходиться без активной медикаментозной поддердки.

 

Системно применяют следующие препараты: ангиопротекторы, дезагреганты, антибактериальные препараты, а также препараты, ускоряющие регенерацию тканей.

Для того чтобы нагляднее продемонстрировать течение хронической венозной недостаточности, а также особенности лечения трофических венозных язв у таких больных у нас в клинике, хотелось бы представить Вашему вниманию некоторые клинические случаи.

Ознакомьтесь с нашими клиническими случаями

Прием ведет Фомин Кирилл Николаевич:

  • Сердечно-сосудистый хирург
  • Врач-хирург с направлением гнойно-септической хирургии
  • УЗИ-специалист
  • Член ассоциации сосудистых хирургов России, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (ECVS), член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS)
  • Специализируется на диагностике и лечении артериальной и венозной
    патологии, на лечении трофических язв, хронических незаживающих ран.
    Владеет методикой ультразвукового исследования сосудов
  • Занимается лечением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (гнойная амбулаторная хирургия)
  • Имеет опыт работы в многопрофильных стационарах города Санкт-Петербурга
  • Регулярно выступает с докладами, на тему научной и практической деятельности в городах страны. Участвует в проведении мастер-классов по лечение сложных ран нижних конечностей в различных лечебных учреждениях России

Записаться на прием

* - указанные поля являются обязательными к заполнению.

Нажимая на кнопку, вы принимаете Положение и Согласие на обработку персональных данных