Стоит отметить, что именно адекватная оценка жалоб больного, клинической картины, является показаниями к консервативному или оперативному лечению и любые инструментальные исследования лишь вспомогательны.
В подавляющем большинстве клинических случаев для адекватной диагностики патологического изменения вен применятся ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗИ сосудов или УЗДС). УЗДС является золотым стандартом определения особенностей строения и поражения вен конечностей.
Именно дуплексное сканирование позволяет определиться врачу с тактикой лечения конкретного пациента, наметить план консервативного или оперативного лечения.
Именно с помощью ультразвукового сканирования сосудистый хирург досконально способен спланировать этапность и особенности оперативного лечения, путем так называемой “разметки” пораженных вен.
В отличие от УЗДС флебография является очень редкой диагностической процедурой, которая применяется в исключительных случаях (установить причину тромбоза глубоких вен, рассмотреть установленный в просвете нижней полой вены кава-фильтр).
Другие исследования (например новейший способ диагностики патологии глубоких вен внутрисосудистое УЗИ) выполняются по строгим клиническим показаниям и широко в клинической практике не используются.
В случае наличия у пациента трофической язвы основным методом диагностики венозного поражения также является ультразвуковой дуплексное сканирование.
При глубоком язвенном поражения тканей нижней конечности возможно применение рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии пораженного сегмента конечности для определения возможного участия в гнойно-некротическом процессе костно-суставного аппарата.
При инфицированной трофической язве обязательным является посев на определение чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.
Лечение
- устранение факторов риска (коррекция питания, коррекция образа жизни, рациональное трудоустройство и др.);
- улучшение флебогемодинамики (лечебная физкультура, эластическая компрессия и др.);
- нормализация функции венозной стенки;
- коррекция лимфооттока и нарушений микроциркуляции;
- купирование воспалительных реакций.
Вне зависимости от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания: избыточной массы тела, гиподинамии, тяжелого физического труда и др.
Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия.
Важно отметить, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вреда здоровью.
Компрессионный трикотаж – главный компонент в лечении хронической венозной недостаточности любой степени.
Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.
0 степень:
- Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);
1-я степень:
- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).
- Эпизодические курсы монофармакотерапии;
2-я степень:
- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).
- Повторные курсы монофармакотерапии.
- Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;
3-я степень:
- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).
- Непрерывная комбинированная фармакотерапия.
- Местное лечение.
- Физиотерапия.
- Компрессионное лечение.
Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни.
Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:
- снижением венозной патологической “емкости” нижних конечностей;
- улучшением функциональной способности недостаточной работы клапанного аппарата;
- возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене;
- усилением фибринолитической активности крови.
В лечении хронической венозной недостаточности наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы.
Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.
Одним из представителей группы флавоноидов является препарат Флебодиа 600, который содержит в своем составе высокоочищенный диосмин и, в отличие от микронизированной флавоноидной фракции принимается всего 1 раз в сутки.
Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.
Это могут быть:
- нестероидные противовоспалительные препараты – НВПС (ибупрофен, нимесил, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.
- препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим и др) улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;
- вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);
- антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови.
В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели).
В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.
Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности (синдрома “усталых ног”) направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрессирование варикозной болезни. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и улучшение обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта (ноги пациентов долго будут оставаться без видимых признаков варикозной болезни).
Лечение венозной трофической язвы сложный, долгий, многокомпонентный процесс, который неразрывно связан с лечением хронической венозной недостаточности о которой было написано выше.
Повторимся, что для адекватного лечения трофической язвы необходимо 3 основных компонента:
- устранение причины венозной трофической язвы;
- местное лечение;
- системное лечение.
Устранение причины венозной трофической язвы
Чаще всего причиной венозной трофической язвы является венозная недостаточность вследствие варикозного расширения вен.
Поэтому основной операцией для устранения причины заболевания является удаление варикозно расширен вен (флебэктомия, лазерная облитерация, радиочастотная обляция), склеротерапия.
Однако, существуют заболевания вен, при которых флебэктомия либо невозможна, либо противопоказана, либо уже была выполнена.
Стоит отметить, что часто возможно добиться устранения причины развития трофической язвы путем наложения компрессионного трикотажа (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии) без выполнения оперативного вмешательства.
Иногда оперативное вмешательство проводят после заживления трофической язвы, опасаясь инфекционных послеоперационных осложнений (при наличии инфицированной трофической язвы).
Местное лечение
Местное лечение трофической язвы должно быть оказано в зависимости от стадии раневого процесса.
