Трофические язвы при лимфедеме

Классификация лимфедемы

Выделяют два типа лимфедемы:

• Первичная (врожденная) лимфедема, обусловлена врожденной патологией лимфатических сосудов, как правило, развивается в детстве и юности (80% больных – девочки в возрасте до 18 лет). Чаще симметрично поражает нижние конечности, реже – верхние. В 6% случаев наблюдается наследственная лимфедема (синдром Нонне-Милроя, синдром Мейжа). У остальных пациентов первичная лимфедема развивается из-за врожденной аплазии или гипоплазии лимфатических сосудов. Компенсированная первичная лимфедема нередко быстро прогрессирует после беременности, травмы или перенесенной инфекции мягких тканей.
• Вторичная (приобретенная) лимфедема обусловлена перенесенным инфекционным процессом (чаще всего рожистым воспалением), травмой, ожогом, хирургическим вмешательством, связанным с удалением или повреждением лимфатических узлов. Наиболее остро выражена, если затруднение оттока лимфы сочетается с нарушением венозного оттока (при облучении или экстирпации паховых и подмышечных лимфатических узлов). Вторичная лимфедема наблюдается чаще первичной.

Клиническая картина

Больные лимфедемой предъявляют жалобы на боли, слабость, ощущение распирания, тяжесть в пораженной конечности, ограничение подвижности суставов. Кожные покровы в пораженной области плотные, рисунок сети подкожных вен не определяется, кожная складка утолщена.

Врожденная лимфедема вначале поражает дистальные отделы конечностей (стопы или кисти), появляется безболезненный плотный отек пальцев, распространяющийся на стопу и голеностопный сустав (при поражении верхней конечности – на кисть и лучезапястный сустав). По мере прогрессирования заболевания отеки распространяются на голень и бедро. Ноги больного становятся похожими на колонны, без физиологических сужений и расширений силуэта конечности, при этом кожа напоминает апельсиновую корку.

При приобретенной лимфедеме в первую очередь поражаются проксимальные отделы конечности, чуть ниже уровня поврежденных лимфатических узлов на бедре или плече, в последующем отек распространяется на дистальные отделы конечностей. Следует учитывать, что лимфедема может развиться в отдаленные сроки после поражения или удаления лимфатических узлов, первые признаки заболевания могут появиться спустя 10-15 лет после операции, травмы или облучения.

Диагностика лимфедемы

Диагноз ставится сосудистым хирургом на основании внешнего осмотра, измерения объема конечностей и данных анамнеза. Для оценки состояния лимфангионов (мелких лимфатических сосудов) применяется лимфангиография (в реальной практике крайне редко). При обнаружении на лимфограмме сосудов, имеющих форму бус или веретена, можно говорить о сохранности моторики лимфатической жидкости. Если сосуд равномерно заполнен контрастным веществом, а его диаметр одинаков на всем протяжении, это свидетельствует о нормальной проходимости при повреждении сократительного аппарата и нарушении транспорта лимфатической жидкости. При первичной лимфедеме выявляется гипоплазия лимфангионов, при вторичной – изменение формы сосудов, выход контраста за пределы лимфатических сосудов, заполнение кожной лимфатической сети.

Для изучения динамики заболевания применяется лимфосцинтиграфия. Характер распространения изотопов позволяет оценить магистральный, диффузный, коллатеральный лимфоток и выявить  лимфостаз. В последние годы лимфоангиография постепенно вытесняется новыми методами исследования. Для оценки лимфооттока и состояния лимфатической системы все чаще используется компьютерная томография, МРТ и дуплексное сканирование.

Дифференциальная диагностика лимфедемы

Лимфедему необходимо дифференцировать с отеками, обусловленными посттромботической болезнью, заболеваниями почек и сердца. При подозрении на первичную лимфедему проводится дифференциальная диагностика с липедемой (синдромом болезненного ожирения ног). В отличие от лимфедемы, для липедемы характерно симметричное поражение голеней, при этом стопы при липедеме остаются интактными.

Осложнения лимфедемы

При лимфедеме нарушается питание тканей, возникают участки гиперкератоза, кожа конечности трескается, появляются трофические дефекты кожи. Иногда развиваются лимфатические свищи между пальцами. Лимфедемы любого генеза часто осложняются рецидивирующим рожистым воспалением, которое может стать причиной облитерации сохранных лимфатических сосудов и быстрому прогрессированию заболевания. При длительном прогрессирующем течении болезни (особенно – в случае вторичной лимфедемы) может развиться лимфоангиосаркома.

Лечение лимфедемы

Консервативная терапия возможна при отсутствии органических изменений мягких тканей. Пациентам назначается специальная диета, курсы лечебной физкультуры, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, процедуры лимфомассажа. Для уменьшения объема пораженной конечности показано: ношение специального бандажа, лимфодренажный массаж, переменная аппаратная пневмокомпрессия. Комплексные методы лечения, применяющиеся в современной сосудистой хирургии, позволяют замедлить развитие лимфедемы, а в ряде случаев – даже добиться регресса симптомов заболевания.

Хирургическое лечение может применяться при для создания обходных путей лимфооттока. Лимфатические сосуды предварительно окрашивают специальными красителями. В ходе операции выделяют максимальное количество сосудов в области подколенной ямки или скарповского треугольника на бедре. Сосуды пересекают, после чего их центральные концы коагулируют. Затем создают анастомозы между периферическими концами сосудов и ближайшими ветвями подкожных вен (чаще стволы большой и малой подкожной вен). Операция, проведенная на ранних стадиях, позволяет полностью нормализовать отток лимфы и при длительном течении заболевания после оперативного вмешательства удается добиться существенного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.

Лечение трофических язв при лимфедеме

Лечение трофические язвы при лимфедеме – это сложный многокомпонентный процесс, который включает в себя уменьшение непосредственно лимфо-венозной недостаточности (лимфодренажный массаж, бандажирование, подбор компрессионного трикотажа, эластическая компрессия), системное лечение (детралекс, флебодиа), антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная), местное лечение современными перевязочными материалами в зависимости от стадии раневого процесса. Ключевым моментом лечения трофической язвы является именно лечение самой лимфедемы, в результате чего можно добиться положительных исходов течения раневого процесса на больной конечности.

Вашему вниманию хотелось бы представить один из клинических случаев по лечению обширной инфицированной трофической язвы при лимфедеме

Ознакомьтесь с нашими клиническими случаями