Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: лечение, диагностика, симптомы
17360
page-template-default,page,page-id-17360,page-child,parent-pageid-16792,qode-quick-links-1.0,ajax_fade,page_not_loaded,,hide_top_bar_on_mobile_header,qode-child-theme-ver-1.0.0,qode-theme-ver-13.1,qode-theme-temdo,wpb-js-composer js-comp-ver-5.2.1,vc_responsive
 

Язвы при синдроме диабетической стопы, нейропатической форме

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Диабетическая нейропатия (ДН) – это симптомокомплекс, вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных сахарным диабетом (Лициферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2003).

 

При тщательном обследовании больных с сахарным диабетом нейропатия выявляется в 100% случаев. В ее основе лежат два механизма – метаболические и сосудистые нарушения.

Этиология и патогенез

Основные компоненты патогенетической цепочки:

  • Снижение тро­фической иннервации
  • изменение точек опоры
  • гиперкератоз
  • снижение болевой чувствитель­ности
  • инфицирование

Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию.  Диабетическая полинейропатия представляет собой хроническую симметричную сенсомоторную полинейропатию с преимущественным поражением наиболее длинных нервных волокон. В первую очередь поражаются дистальные отделы нервов. Она развивается на фоне длительной гипергликемии, сопровождающейся метаболическими расстройствами (повышенная выработка многоатомных спиртов, накопление конечных продуктов гликозилирования, нарушения обмена липидов и т.д.) и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Патологические изменения в нервных волокнах сопровождаются повреждением мелких сосудов, сходным с таковым при диабетической ретинопатии и нефропатии. Самым важным фактором риска, вероятно, служит длительность гипергликемии. При данной разновидности полинейропатии жесткий контроль за уровнем глюкозы крови приводит к стабилизации состояния, а иногда и к улучшению.

Показано, что эта разновидность полийнеропатии статистически значимо связана с диабетической ретинопатией и нефропатией. Со временем могут присоединиться вегетативные расстройства и боль.

Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

sds-neiroishemiya-1

Рис.1. Синдром диабетической стопы, нейроостеоартропатическая форма.  Инфицированная трофическая язва пяточной области левой стопы. Стопа Шарко.

Клинические проявления

 

Анамнез, жалобы

  • длительное течение сахарного диабета и/или патологии стоп
  • злоупотреблением алкоголем
  • отсутствие субъективной симптоматики
  • иногда “хожу, как на подушках”.

 

Местно

  • снижение болевой, тактильной и вибрационной чувствительности

 

Осмотр стоп

  • сухость кожи, гиперкератоз в точках нагрузочного давления
  • Деформация пальцев, суставов, отеки
  • Сохранение пульсации на артериях стоп
  • Безболезненные язвенные дефекты и некрозы в точках нагрузочного давления.

Я текстовый блок. Нажмите кнопку Редактировать для того чтобы изменить этот текст. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта при диабетической полинейропатии может сопровождаться:

  1. желудочно-кишечными расстройствами, нарушением всасывания лекарственных средств.
  2. недостаточным гликемическим контролем.
  3. нарушением питательного статуса.
  4. нарушением регуляции АД после приема пищи.
  5. снижением качества жизни и повышением частоты госпитализации.

При нейропатической форме СДС выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва (рисунок 1, рисунок 2) и остеоартропатия (с развитием стопы Шарко) (рисунок 1). Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остео-артропатии и формированию стопы Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».

sds-neiroishemiya-2

Рис. 2. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.

Классификация

 

По тяжести нейропатии (Dyck P.J., 1988):

  • Стадия 0 – отсутствие нейропатии
  • Стадия 1 – бессимптомная нейропатия
  • Стадия 2 – симптомная нейропатия.
  • Стадия 3 – выраженная (осложненная) нейропатия

Диабетическая нейропатия

1) Автономная (вегетативная)

  • с поражением сердечно-сосудистой системы
  • с поражением желудочно-кишечного тракта
  • с поражением мочеполовой системы (эриктильная дисфункция и/или нарушение моторики мочевого пузыря)

2) Сенсорная (острая и хроническая)

3) Моторная

4) Сенсомоторная

 

Диабетическая нейропатия

  • атипичная диабетическая нейропатия
  • гипергликемическая нейропатия
  • фокальная и мальтифокальная нейропатия
  • краниальная
  • пояснично-грудную радикулонейропатия
  • фокальная тоннельная нейропатия
  • проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия)
  • хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия

Диагностика

Осмотр нижних конечностей больного с сахарным диабетом должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода.

Диагностика включает:

  • осмотр конечностей;
  • оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
  • оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
  • рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
  • бактериологическое исследование раневого отделяемого.
sds-neiroishemiya-3

Рис. 3.  Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Острый гнойный деструктивный артрит межфалангового сустава 4 пальца правой стопы.

Дифференциальная диагностика

Проводится с раневыми процессами на стопах другого генеза, а также другими окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей и патологией суставов стопы. Кроме того, необходимо дифференцировать клинические формы синдрома диабетической стопы.

Лечение

Условия лечения синдром диабетической стопы:

  1. Пожизненное
  2. Непрерывное
  3. Комплексное
  • Диабетическая обувь, ортезы
  • Лечебная физкультура
  • Физиотерапия

Лечение нейропатической инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий:

  • оптимизацию компенсации сахарного диабета
  • системную антибиотикотерапию
  • полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами)
  • местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза
  • уход за ногами
  • правильный подбор и ношение специальной обуви
  • медикаментозное лечение нейропатии:

Тиоктовая кислота (альфа-липоевая) кислота, является одним из самых мощных липофильных природных антиоксидантов, обладает антиатеросклеротическим действием, способствует нормализации углеводного и липидного обмена. Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А).

Препараты рекомендуемые при диабетической нейропатии:

  • Производные тиоктовой кислоты (берлитион, тиоктацид, нейролипон и др.) – уровень доказательности А.
  • Габапентины (тебантин и другие) – уровень доказательности А. Оригинальный габапентин – нейронтин.
  • Витамины группы В (В1 и В6).
    При сочетании диабетической ангиопатии и нейропатии + хронической венозной недостаточности к медикаментозной терапии СДС подключаем производные диосмина.

Мы предлагаем Вашему вниманию случай успешного лечения трофической язвы при синдроме диабетической стопы, нейропатической форме.

Ознакомьтесь с нашими клиническими случаями

Прием ведет Фомин Кирилл Николаевич:

        • Сердечно-сосудистый хирург
        • Врач-хирург с направлением гнойно-септической хирургии
        • УЗИ-специалист
        • Член ассоциации сосудистых хирургов России, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (ECVS), член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS)
        • Специализируется на диагностике и лечении артериальной и венозной
          патологии, на лечении трофических язв, хронических незаживающих ран.
          Владеет методикой ультразвукового исследования сосудов
        • Занимается лечением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (гнойная амбулаторная хирургия)
        • Имеет опыт работы в многопрофильных стационарах города Санкт-Петербурга
        • Регулярно выступает с докладами, на тему научной и практической деятельности в городах страны. Участвует в проведении мастер-классов по лечение сложных ран нижних конечностей в различных лечебных учреждениях России

Записаться на прием

* - указанные поля являются обязательными к заполнению.

Нажимая на кнопку, вы принимаете Положение и Согласие на обработку персональных данных