Лечение тромбоза глубоких вен
в Санкт-Петербурге

Задачи лечения тромбоза глубоких вен, сфoрмулированные в 1998 году S. Haas из Института экспериментальной хирургии в Мюнхене, сводятся к следующему:

1. предотврaтить ТЭЛА;
2. останoвить распрoстранение трoмбоза и перехoд процесса на бoлее крупные венозные магистрали;
3. восстановить проходимость вен;
4. предупредить возможный рецидив тромбоза.

Лечение пациентов с венозным тромбозом нижних конечностей должно быть комплексным, а используемые схемы лечения дoлжны быть патогенетически обоснованы. Базисная терапия в настоящее время, как правило, основывается на использовании непрямых и прямых антикоагулянтов. Эффективность применения антикоагулянтов для профилактики ТЭЛА и рецидивов тромбоза равна 70–80%. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей без целенаправленного лечения осложняется клинически манифестирующей ТЭЛА в 10–20%. При выборе тактики лечения больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены (НПВ) учитываются факторы развития венозного тромба, его проксимальная локализация, характер тромба, а также тяжесть сопутствующей патологии.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия показана всем бoльным с ТГВ нижних конечностей вне зависимости от вида выбранного метода лечения (консервативного или хирургического) при отсутствии противопоказаний для ее проведения.
В 2005 году J. Hirsh и соавт., S. Haas и A. Turpie сформулировали критерии идеального антикоагулянта:

1. ежедневный однократный прием таблетированной формы препарата;
2. высокая эффективность в предотвращении тромбоэмболических осложнений;
3. предсказуемый ответ после применения препарата;
4. отсутствие необходимости постоянного лабораторного мониторинга;
5. минимальный риск геморрагических осложнений;
6. широкий терапевтический диапазон;
7. простота подбора дозы препарата;
8. низкий уровень связывания с белками плазмы;
9. минимальное взаимодействие с принимаемой пищей или другими лекарственными препаратами;
10. эффективная ингибиция факторов свертывания крови.

В настоящее время наиболее часто применяемыми антикоагулянтами являются: нефракционированный и низкомолекулярный гепарины, варфарин, а также новые пероральные антикоагулянты, каждый из которых имеет особенности.

Нефракционированный гепарин

Базовым лечебным средством венозного тромбоза нижних конечностей по-прежнему остается нефракционированный гепарин (НФГ). Открытие гепарина студентoм-медикoм J. McLean в 1916 году стало революционным событием в медицине. В 1924 году гепарин стал применяться врачом из США S. Masson для лечения послеоперационных ВТЭО, а с 1935 года — шведским и канадским хирургами C. Crafood и G. Murray. С 40-х годов ХХ века нефракционированный гепарин стал шире использоваться в целях профилактики ВТЭО. Антикоагулянтное действие гепарина, как НФГ, так и низкомолекулярного гепарина (НМГ), заключается в снижении фибринообразования за счет угнетения активированного фактора Ха и функции тромбина (фактор IIа).

Антикоагулянтное действие гепарина возможно только при наличии достаточного количества антитромбина (АТ) в крови. Гепарин в комплексе с АТ ингибирует и такие прокоагулянты, как фактор IXа, фактор XIа, фактор XIIа. Комплекс гепарин–антитромбин снижает активность тромбоцитов. Опыт применения НФГ позволяет контролировать течение тромбоза, избегая его прогрессирования и предупреждая развитие ТЭЛА. Гепарин обладает низкой биодоступностью (< 30%), высокой вероятностью развития гепарин-индуцированной тромбоцитoпении, знaчительной частотой геморрагических осложнений, быстрым выведения препарата из организма, а также необходимостью его лабораторного мониторинга.

При длительном применении препарат приводит к развитию остеопороза, алопеции, некрозов кожи, повышению активности печеночных ферментов, реакции гиперчувствительности и развитию резистентности к гепaрину. В связи с этим применение НФГ для лечения больных с венозными тромбозами нередко является не только малоэффективным, но и отчасти опасным.

Низкомолекулярный гепарин

Большинство клиницистов в настоящее время отдает предпочтение низкомолекулярному гепарину. Для НМГ характерны больший период полужизни, высокая биодоступность, меньшая степень связывания с белками плазмы, клетками эндотелия, клетками крови, что также обеспечивает более длительную циркуляцию препарата в крови (в 2–4 раза дольше, чем НФГ). Меньшая аффинность к фактору фон Виллебранда способствует уменьшению его влияния на тромбоциты и предупреждает развитие тромбоцитопении, а следовательно, снижает риск развития геморрагических осложнений.

Варфарин

При стандартном лечении венозного тромбоза за 5 дней до отмены гепарина больным назначают непрямые антикoагулянты. По химическому строению молекулы антикоагулянта разделяют на производные монoкумарина, дикумарина, циклoкумарины и индандионы.

Орaльный aнтикоагулянт (дикумaрин) был предлoжен в 1941 году Карлом Паулем Линком, сотрудникoм университета Висконсин в США. Разработанный им варфарин (Warfarin — Wisconsin Alumni Research Foundation, окончание «arin», указывает на связь с кумарином), названный в честь общества исследователей университета Висконсин, был использован в качестве перорального антикоагулянта с 50-x годов ХХ века. Механизм, посредством которого варфарин снижает уровень коагуляции, состоит в угнетении карбoксилирования витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Несмотря на эффективный антикоагуляционный эффект, варфарин имеет ряд существенных недостатков: медленное начало действия, непредсказуемость созданной гипокоагуляции, высокую частоту взаимодействия с пищей и другими лекарственными препаратами, необходимость постоянного мониторирования МНО и коррекции дозы. Также при использовании варфарина необходимо учитывать и генетические особенности пациентов. Одним из проспективных и рандомизированных исследований (WARFAGEN) показано преимущество фармакогенетического подхода к подбору дозировки варфарина в отношении безопасности терапии и уменьшения срока, требующегося для подбора индивидуальной дозировки препарата.

Новые пероральные антикоагулянты

В настоящее время принципиально новые возможности коррекции нарушений свертывающей системы крови созданы благодаря появлению нового поколения препаратов — новых оральных антикоагулянтов (НОАК) (ривароксабан, дабигатранаэтексилат, эдоксабан, апиксабан). Препараты способны оказывать прямое ингибирующее действие на ключевые факторы свертывания крови, обладают предсказуемым антитромботическим действием, что позволяет назначать их в фиксированных дозах.

При оценке эффективности современных оральных антикоагулянтов результаты многоцентровых исследований EINSTEIN, RECORD и AMPLIFY показали, что препараты ривароксабан, дабигатранаэтексилат и апиксабан не уступают варфарину по эффективности лечения больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и/или ТЭЛА. В отличие от антагонистов витамина K, все три препарата позволяют применять фиксированные дозы на протяжении всего периода лечения и нет необходимости в лабораторном мониторинге их эффективности и безопасности.

Ривароксабан

Ривароксабан — прямой оральный ингибитор Xа фактора свертывания крови. При пероральном приеме максимальная концентрация препарата наблюдается через 2–4 часа после его приема, а биодоступность составляет 80–100%. Фармакокинетика сопоставима с НМГ, в частности с эноксапарином, что позволяет использовать препарат в качестве начальной терапии острого венозного тромбоза без предварительного парентерального введения антикоагулянтов [96].

При лечении ТЭЛА и ТГВ препарат назначается по следующей схеме: 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня, далее по 20 мг 1 раз в сутки на необходимый срок. Эффективность такой схемы назначения препарата подтверждают результаты исследований, учитывавших наибольшую частоту прогрессирования венозного тромбоза в течение первых 3 недель, что определяет необходимость максимально интенсивной антикоагуляции в этот период лечения.

Эффективность терапии ривароксабаном при лечении больных с ВТЭО изучалась в программе EINSTEIN — глобальной программе клинического исследования ривароксабана, состоящей из 3 этапов: EINSTEIN-DVT, EINSTEIN-PE, EINSTEIN-EXTENSION, в которых участвовали более 9 тыс. больных из разных стран. Результаты EINSTEIN-DVT показали целесообразность назначения монотерапии ТГВ нижних конечностей ривароксабаном, не требующей постоянного лабораторного контроля, подбора и коррекции в зависимости от возраста и массы тела пациента. Согласно данным проведенного исследования EINSTEIN-EXTENSION, продленная антикоагуляция ривароксабаном, по сравнению с плацебо, позволяла существенно улучшить результаты дальнейшей профилактики ВТЭО.

Применение ривароксабана, назначаемого после завершения стандартного курса гепаринотерапии, приводило к снижению риска рецидива ВТЭО на 82%.

Дабигатрана этексилат

Дабигатрана этексилат — прямой обратимый ингибитор IIа фактора (тромбина). В отличие от прямых ингибиторов Xа фактора дабигатран может назначаться только после инициальной терапии с использованием парентеральных антикоагулянтов длительностью не менее 5 суток. При лечении ТГВ и ТЭЛА препарат назначается 150 мг 2 раза в день на протяжении всего периода лечения.

В двойном слепом рандомизированном исследовании RECOVER, проводившемся в 228 медицинских центрах в 29 странах и включавшем 2564 пациентов с острыми ВТЭО, сравнивалась эффективность терапии дабигатрана этексилатом в течение 6 месяцев с применением в фиксированной дозе (150 мг 2 раза в день) и варфарином — в дозе, подобранной с учетом контроля МНО. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что дабигатран не уступает по эффективности варфарину, а частота развития кровотечений при использовании дабигатрана этексилата была ниже (1,6%), чем при лечении варфарином (1,9%).

Эликвис

Апиксабан — прямой оральный ингибитор Xа фактора. Препарат схож с ривароксабаном по многим характеристикам. Биодоступность апиксабана при его применении до 10 мг составляет 50%. Как и ривароксабан, препарат может использоваться для терапии ТГВ и ТЭЛА без начальной терапии парентеральными антикоагулянтами. В течение первой недели лечения апиксабан назначается 10 мг 2 раза в день с последующим переходом на прием 5 мг 2 раза в день. После окончания основного периода лечения (3 или 6 месяцев) антикоагулянт может использоваться в дозировке 2,5 мг 2 раза в день в рамках продленной терапии при наличии показаний для ее проведения.
Безопасность и эффективность лечения апиксабаном оценивались в исследовании AMPLIFY, которое включало 5395 пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА.

Первичной точкой оценки безопасности и эффективности являлись большие кровотечения и рецидив ВТЭО, соответственно. Длительность терапии составляла полгода. Анализ эффективности показал уменьшение на 16% риска рецидива ТГВ с или без нефатальной или фатальной ТЭЛА в случае применения апиксабана, по сравнению с эноксапарином и варфарином. Терапия апиксабаном оказалась безопаснее, так как риск клинически значимых кровотечений уменьшался на 56%. В наибольшей степени уменьшалась частота больших кровотечений на 69%.

В последних публикациях подробно обсуждается вопрос лабораторного мониторинга новых оральных антикоагулянтов при лечении и профилактике венозных тромбозов. По данным D. Sibbing и М. Spannagl, при использовании этих препаратов отмечена необходимость контроля лабораторных показателей.
К настоящему моменту ни у одного из перечисленных новых оральных антикоагулянтов нет зарегистрированного в России специфического антидота, который можно было бы применить в случае развития осложнений при лечении ВТЭО с помощью того или иного НОАК.

Для оральных ингибиторов Xа фактора, к которым относятся ривароксабан и апиксабан, разработан и проходит клинические испытания препарат «Andexanet alfa», обеспечивающий соединение препарата и антидота и прекращение антикоагуляционного эффекта за счет высокой способности к связыванию с оральными ингибиторами (исследование «ANNEXA-R»).

Специфический антидот для дабигатрана, одобренный управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных веществ в США (FDA), не зарегистрированный в России и зарегистрированный на территории Европейского Союза, — идаруцизумаб, представляющий собой антиген-связывающий фрагмент моноклонального антитела к молекуле дабигатрана этексилата. По предварительным результатам исследования «RE-VERSE AD» препарат идаруцизумаб уже через 4 часа после его введения нормализует показатели свертывающей системы крови.

Несмотря на все преимущества новых оральных антикоагулянтов, они не применяются у больных, имеющих ТЭЛА высокого риска смерти (с шоком и гипотензией), с показаниями к тромболитической терапии, чрескожной катетерной или хирургической эмболэктомии. Ограничивает применение НОАК и наличие хронической почечной недостаточности (для ривароксабана, дабигатрана и эдоксабана СКФ < 30 мл/мин, а для апиксабана < 25 мл/мин). Возможно, появление результатов новых исследований расширит показания к применению новых оральных антикоагулянтов в будущем.
Таким образом, в настоящее время существует значительное количество разнообразных схем лечения больных с ТГВ, однако многие вопросы консервативного лечения больных с данным патологическим процессом специфическими фармакологическими средствами остаются открытыми.

Компрессионная терапия

В настоящий момент в мире нет единой позиции по поводу необходимости использования компрессионного трикотажа при лечении ТГВ и его роли в профилактике посттромботической болезни.

В защиту необходимости ношения компрессионного трикотажа за последние 20 лет выступали многие хирурги. D.P. Brandjes еще в 1997 году опубликовал результаты исследования больных с ТГВ, в которых показал, что только 20% пациентов после перенесенного ТГВ страдали ПТБ при ношении компрессионного трикотажа. Больные, получавшие лечение только антикоагулянтами, переносили ПТБ в 47% случаев. Позже в 2004 году P. Prandoni доказал, что у больных, использовавших помимо антикоагулянтов компрессионную терапию, ПТБ диагностировалась в 26% случаев тогда, как при использовании только антикоагулянтной терапии частота ее выявления составляла 46%. Исследователь заключил, что при прекращении компрессионного лечения через 2 года в сроки до 5 лет наблюдения частота развития тяжелых форм ПТБ с формированием язв достигала 25%.

Также по данным U. Franzeck, более длительная компрессия (до 12 лет) дает лучшие результаты — всего 8% пациентов страдали трофическими расстройствами на нижних конечностях в отдаленном периоде ТГВ. Учитывая тот факт, что рекомендации первых двух авторов были основаны на результатах двух одноцентровых, небольших, не слепых, плацебо-неконтролируемых исследований, уровень достоверности выводов можно считать не высоким.
Более масштабное, плацебо-контролируемое, слепое исследование (Kahn S.R.) показало, что регулярное ношение компрессионного трикотажа не уменьшает ПТБ. Более того, по мнению исследователя, оно не приносит никакой пользы. Пациенты были рандомно распределены в 2 группы: 410 пациентов, носившие компрессионный трикотаж, и 396 пациентов, находившиеся в группе плацебо.

Заболеваемость ПТБ в лечебной группе составила 14%, а в группе плацебо 13%.
В отечественных рекомендациях 2015 года всем больным, перенесшим тромбоз глубоких вен нижних конечностей, начиная с первых дней заболевания, рекомендуется постоянное ношение компрессионного трикотажа 2–3-го класса компрессии продолжительностью ношения не менее 2 лет после перенесенного заболевания.
По данным Американской коллегии грудных врачей 2012 года, компрессионная терапия после перенесенного тромбоза должна продолжаться в течение двух лет, после чего компрессия может использоваться, если пациент сочтет ее необходимой. В 2016 году рекомендации были изменены.

Больным с ТГВ не рекомендуется использовать компрессионную терапию для профилактики ПТБ (уровень доказательности 2B), но ее применение для купирования симптомов венозной недостаточности часто оправдано.
Сложившаяся за много лет практика применения компрессионной терапии при ТГВ для профилактики ПТБ требует переосмысления. Становится все более очевидным, что раннее рутинное назначение компрессионного трикотажа каждому больному с ТГВ должно быть оценено с позиций корректных, объективных и всесторонних исследований, где бы взвешенной оценке подверглись такие факторы как анатомическая локализация тромботического процесса и его распространенность, сроки от начала заболевания, возраст больных, индекс массы тела, клиническая реакция на наличие тромботического процесса в глубоких венах нижних конечностей, комплаентность и многое другое.

Современные методы хирургического лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

До недавнего времени единственным направлением лечения пациентов с ТГВ являлось использование антикоагулянтов, а основной целью терапии — профилактика ТЭЛА. Назначение антикоагулянтной терапии позволяет статистически значимо снизить риск развития ТЭЛА. Препараты этой группы не обладают собственными тромболитическими свойствами и не воздействуют на сформировавшийся венозный тромб, который, в свою очередь, провоцирует ряд цитокиновых реакций, негативно сказывающихся на эффективности проводимой антикоагулянтной терапии.

В эксперименте D.K. Moaveni было доказано, что противовоспалительный эффект и способность ускорять реэндотелизацию, свойственные низкомолекулярным гепаринам, реализуются в гораздо меньшей степени на фоне сохраняющихся тромботических масс в просвете вен. У некоторых пациентов, перенесших ТГВ, не развивается выраженная клапанная недостаточность, что является результатом раннего спонтанного полного лизиса тромботических масс под воздействием собственной фибринолитической системы. Как показывают некоторые наблюдения, подобное благоприятное течение заболевания может быть отмечено практически у половины больных с ТГВ. Таким образом, в настоящий момент не сформулированы единые принципы лечения ТГВ, а в действующих американских и европейских рекомендациях обнаруживаются явные разногласия.

В клинических рекомендациях американского венозного форума (SVS/AVF) и американского общества сосудистых хирургов 2012 года специалисты высказались в поддержку раннего удаления тромба при илеофеморальном флеботромбозе (уровень рекомендации 2С). При этом наибольшее предпочтение отдавалось чрескожным методам лечения: фармакомеханической тромбэктомии и катетерному тромболизису. При наличии противопоказаний к эндоваскулярному лечению предпочтение отдавалось открытой тромбэктомии из тромбированных глубоких вен.

В 2012 году противоположная тактика представлена в 9-й редакции рекомендаций Американской коллегии грудных врачей. Абсолютно обоснованной при аналогичной клинической ситуации специалисты считают лишь антикоагулянтную терапию (уровень рекомендации 2С). В примечаниях к данному пункту рекомендаций появились указания на возможность проведения катетер-направленного тромболизиса при низком риске развития осложнений и высокой вероятности успеха манипуляции. Отношение к открытой тромбэктомии остается негативным, что находит отражение в отказе от нее в пользу проведения только антикоагулянтной терапии.

Катетерный тромболизис

Важным методом лечения венозных тромбозов почти единодушно признается тромболизис. Основная цель — предотвращение посттромботических осложнений. Главным механизмом тромболизиса является активация фибрин-связанного плазминогена и перевод его в активную форму — плазмин.
«Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО» (Москва, 2010) признают эффективность метода и делают акцент на предпочтительности катетер-направленного тромболизиса с введением препарата в «территорию тромбоза».

По данным «Российских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО» (Москва, 2015), катетерный тромболизис при ТГВ может быть рекомендован в тех случаях, когда потенциальная польза катетер-направленного тромболизиса очевидна, а риски минимальны. Его проведение может рассматриваться с длительностью заболевания не более 14 суток, у пациентов без тяжелой соматической патологии, с низким риском кровотечений и окклюзией 1–2 анатомических сегментов.
В настоящее время во всем мире в качестве тромболитической терапии используют тканевые активаторы плазминогена: фибринспецифические или фибриннеспецифические (стрептокиназу и урокиназу). Проведенные в прошлом исследования не смогли выделить ту или иную группу тромболитиков вследствие большого количества разнородных факторов, влияющих на окончательный результат лечения.

По данным рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего катетерный тромболизис и антикоагулянтную терапию, у 72% больных, перенесших тромболитическую терапию с последующим назначением антикоагулянтов, через 6 месяцев была отмечена полная реканализация венозного просвета и отсутствие рефлюкса по глубоким венам, в отличие от пациентов, получавших только антикоагулянтную терапию. Только у 12% больных, получавших только антикоагулянтную терапию, наблюдалась полная реканализация, а рефлюкс по глубоким венам был выявлен в 41% наблюдений.

Все вышесказанное относится к клиническим ситуациям, при которых поражение венозного русла локализуется выше паховой связки. Что касается тромболитической терапии по поводу дистального тромбоза глубоких вен, то перспективы ее не ясны. На основании данных исследования M.W. Mewissen и соавт., включившего 312 пациентов с ТГВ, из которых на долю бедренно-подколенного сегмента приходилось 79% больных, 50%-й дезобструкции венозного русла удалось добиться у 83% пациентов.

Идея выполнения катетер-направленного тромболизиса при дистальных формах тромбоза глубоких нижних конечностей может показаться необоснованной, учитывая отсутствие яркой клинической картины и относительной благоприятности течения таких тромбозов без затрат на дорогостоящую процедуру. Катетер-направленный тромболизис при бедренно-подколенном венозном тромбозе проводят, но, по данным Mewissen, его позитивное влияние до конца не изучено.
В 2012 году в Норвегии было проведено исследование, в котором все пациенты были с возникшим впервые илеофеморальным флеботромбозом. 37 пациентам был выполнен катетер-направленный тромболизис, 55 пациентов получали только антикоагулянтную терапию. Через 24 месяца ПТБ в первой группе наблюдалась у 41% пациентов, во второй — у 56%.

Позже, в 2016 году были опубликованы результаты другого исследования, но уже с 5-летним сроком наблюдения. ПТБ наблюдалась у 43% пациентов, прошедших процедуру катетер-направленного тромболизиса, и у 71% пациентов, получавших только терапию антикоагулянтами.
В 2017 году были опубликованы результаты самого масштабного исследования ATTRACT за всю историю существования процедуры катетер-направленного тромболизиса по поводу ТГВ. В исследование ATTRACT вошли 692 больных с острым проксимальным тромбозом глубоких вен. Больные включались в группу антикоагулянтной терапии (контрольная группа) или антикоагулянтной терапии в комбинации с фармакомеханическим тромболизисом. Первичной конечной точкой исследования являлось развитие посттромботического синдрома между 6 и 24 месяцами наблюдения.

Анализ не выявил статистически значимых различий между группами по частоте развития посттромботического синдрома (47% в группе фармакомеханического тромболизиса и 48% в контрольной группе). Посттромботическая болезнь умеренной и тяжелой степени была отмечена у 18% из основной группы, по сравнению с 24% из группы контроля. Необходимо отметить, что применение фармакомеханического тромболизиса было ассоциировано с большим числом значимых кровотечений в течение первых 10 дней лечения. Не было найдено достоверных различий по частоте повторных венозных тромбоэмболий на протяжении 24 месяцев наблюдения. Анализ не выявил статистически значимых различий между группами в улучшении качества жизни через 24 месяца после ТГВ [120]. Однако в настоящий момент многие ведущие специалисты в области катетер-направленного тромболизиса и ТГВ оспаривают результаты проведенного исследования, ссылаясь на его некорректный дизайн (разнородность групп, различные виды тромболизиса).

Таким образом, в настоящие время не существует единого мнения в отношении эффективности метода катетер-направленного тромболизиса в профилактике ПТБ при текущем ТГВ. Результаты проведенных исследований противоречивы и вопрос необходимости проведения катетер-направленного тромболизиса при ТГВ для профилактики ПТБ остается открытым.

Открытая тромбэктомия

По мнению А. Comerota, негативное отношение к открытой тромбэктомии (ТЭ) из глубоких вен нижних конечностей при ТГВ связано с неудачным опытом тромбэктомий прошлых лет, когда отсутствие единых стандартных диагностических и хирургических подходов определяло неудовлетворительные и несопоставимые результаты лечения.
По результатам рандомизированного клинического исследования, проведенного в 1984 году в Швеции G. Plate и его коллегами, через полгода в группе пациентов, перенесших хирургическую тромбэктомию, у 42% больных полностью отсутствовали симптомы ПТБ, в то время как на фоне консервативной терапии симптомы ПТБ отсутствовали лишь в 7% случаев. После хирургического лечения нормальный ток крови по глубоким венам нижних конечностей наблюдался в 76% наблюдений, а состоятельность венозных клапанов достигала 52%.

При проведении только антикоагулянтной терапии те же показатели составили 35% и 26%, соответственно.
Позднее проводилось несколько крупных исследований эффективности открытой тромбэктомии при ТГВ. В среднем, через 5 лет после выполнения открытой тромбэктомии авторы наблюдали следующую проходимость подвздошных вен, а также нижней полой вены: В. Eklof — в 75% (тромбэктомия выполнена 77 пациентам), Р. Neglen — 88% (тромбэктомия выполнена 34 пациентам), М. Pillny — 90% (тромбэктомия у 97 пациентов), О. Hartung — 86% (тромбэктомия у 29 пациентов), С.М. Juhan — 84% (тромбэктомия у 77 пациентов). Сохраненная функция клапанов глубоких вен, как важный критерий эффективности выполнения тромбэктомии, наблюдалась в 76–80% случаев, по данным С.М. Juhan и О. Hartung.

Симптомы ПТБ в 90% случаев после открытой тромбэктомии отсутствовали либо оказывались слабо выраженными.
Большое число дискуссий разворачивается вокруг сроков выполнения открытых тромбэктомий. M.W. Mewissen и соавт. опубликовали результаты мультицентрового исследования, в течение которого тромбэктомии проводились больным с венозным тромбозом в сроки до 10 дней, что, по мнению авторов, позволило добиться успешных результатов хирургического лечения. За ними последовали итоги рандомизированного исследования T. Enden и его коллег, включившего больных, которым тромбэктомия проводилась при наличии симптомов ТГВ, сохранявшихся до 21-го дня.

Сравнение результатов этих исследований не выявило достоверных различий. В 2012 году с целью сведения сроков тромбэктомий к единому стандарту было проведено специальное исследование, описанное в клинических рекомендациях SVS/AVF, показавшее, что удаление тромботических масс из глубоких вен в сроки до 14 дней является эффективным и безопасным вмешательством. Результаты этого исследования показали, что в ряде случаев подострое течение венозного тромбоза с более длительным сохранением симптомов не должно являться абсолютным противопоказанием для открытой тромбэктомии, которая позволяет добиться благоприятных результатов у некоторых пациентов. В подобных ситуациях способ лечения определяется индивидуально для каждого пациента.

За последние 20 лет сформировалась современная тактика хирургического лечения ТГВ, предусматривающая следующее: выполнение предоперационной флебографии и мультиспиральной компьютерной томографии, интраоперационной контрольной флебографии, формирование артериовенозной фистулы, инфраингвинальная тромбэктомия, стентирование стенозированного участка вены, послеоперационная терапия антикоагулянтными препаратами, что, несомненно, влияет на результаты лечения. Соблюдение такого последо¬вательного алгоритма хирургического лечения тромбоза глубоких вен способствует более эффективному выполнению этих оперативных вмешательств.

По данным исследований, проведенных за последние 15 лет, показанием к хирургическому лечению ТГВ в виде открытой тромбэктомии является следующее: массивный проксимальный венозный тромбоз с развитием синей флегмазии; первый эпизод ТГВ; острый тромбоз илеофеморального сегмента; тромбоз нижней полой вены; сроки с момента появления первых симптомов не более 14 дней; выявление эмболоопасного флотирующего тромба; прогнозируемые удовлетворительные функциональные результаты после оперативного лечения при ожидаемой высокой продолжительности жизни больного.

Кава-фильтры

Важным вопросом профилактики ТЭЛА при лечении ТГВ является установка кава-фильтра (КФ). Использование КФ породило множество вопросов. Они были связаны с конструкцией фильтрующего устройства, с методикой его установки, дальнейшей судьбой в организме больного и сохранением проходимости НПВ после установки устройства. Первый КФ «зонтичной» конструкции был применен K. Mobin Uddin еще в 1967 году. Обладая хорошим противоэмболическим эффектом, фильтр имел существенный недостаток: частота развития тромбоза фильтра и НПВ достигала 73% случаев.

КФ надежно защищал от ТЭЛА, а частота летальных исходов, связанная с имплантацией кава-фильтра, была низка, что создавало преимущество по сравнению с пликацией нижней полой вены. Заслуживает внимания также кава-фильтр «Amplatz», не получивший в итоге значительного распространения в мире, однако он был первым удаляемым устройством. Это открыло возможность для созданий других, более совершенных и удаляемых КФ. Для предотвращения потенциального риска развития отдаленных осложнений разработаны и активно используются конструкции временных КФ, удаляемых чрескожно и устанавливаемых на короткий срок.

Ряд клиницистов и исследователей, несмотря на несомненные преимущества эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, высказывают неудовлетворенность, обусловленную прежде всего опасностью осложнений имплантации кава-фильтра. Самым опасным осложнением после имплантации кава-фильтра является повторная ТЭЛА, которая по данным разных авторов может иметь место в 2–7% случаев. При эффективной антикоагулянтной терапии без установки КФ максимальный риск смерти от ТЭЛА оценивается в 1%, риск легочной эмболии составляет приблизительно 5% после первых 10 дней лечения и 1% после 10 недель лечения.

По данным опубликованных исследований, эмболоулавливающая эффективность КФ разных моделей варьирует. Рецидив легочной эмболии может быть следствием некорректной имплантации КФ или прорастания тромба через фильтр. Тромбоз нижней полой вены отмечается в 6–28% наблюдений. Выделяют 2 вида осложнений, связанных с имплантацией кава-фильтра: некорректная имплантация, ведущая к дислокации или миграции фильтра и перфорация. Повреждение стенки нижней полой вены с развитием ее перфорации по данным различных исследователей встречается до 92% случаев. Описаны клинические случаи повреждения внутренних органов: двенадцатиперстной кишки, печени, тонкой кишки, мочеточника и почечной лоханки, аорты, позвоночника с развитием поясничного спондилодисцита.
Миграция КФ в дистальном или проксимальном направлении на расстояние, превышающее высоту одного позвонка, по данным литературы отмечается в 3,6–7,3% наблюдений.

Возникает парадоксальная ситуация: кава-фильтр, созданный для избавления больных от смертельных осложнений при венозной тромбозе, при пребывании в теле может нанести ему непоправимый вред. В отдаленные сроки после установки кава-фильтра недостатки могут доминировать над его позитивной ролью.
Показаниями к имплантации кава-фильтра согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 года являются: рецидивируюшая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт. ст.) легочной гипертензией (рецидивирующая массивная ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом), распространенный эмболоопасный венозный тромбоз; невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба. В отечественных рекомендациях 2015 года сделан акцент на то, что у больных молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели, которые следует удалять при устранении угрозы легочной эмболии.

После установки КФ рекомендуется неопределенно долгое (пожизненное) использование антикоагулянтов, а установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска геморрагических осложнений.
В североамериканских рекомендациях 2016 года отношение к кава-фильтрам также остается крайне сдержанным: «Пациентам, получающим антикоагулянты, имеющим венозные тромбоэмболические осложнения, мы не рекомендуем установку кава-фильтра (уровень доказательности 1 B)».
Таким образом, в настоящий момент отношение к установке кава-фильтра при остром тромбозе глубоких вен для профилактики ТЭЛА остается крайне осторожным. Показания к имплантации кава-фильтров сужаются, а предпочтение отдается съемным моделям.

Проблемы лечения пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, а также профилактики развития посттромботической болезни изучены во многих многоцентровых исследованиях, однако их результаты часто противоречивы. На наш взгляд, это может свидетельствовать о недооценке таких факторов, как индивидуальность каждого больного, лежащая в основе особенностей и неповторимости течения патологических процессов в каждом конкретном случае (фенотипические особенности, семейный анамнез, генетические отличия, разнообразная реактивность в ответ на текущее заболевание и т. д.). В настоящее время недостаточно стандартизированы новые диагностические подходы, кроме банальных и общеизвестных.

В лечебной тактике экономические принципы часто превалируют над патогенетическими. Учитывая серьезность последствий потенциально возможной ТЭЛА при тромбозе глубоких вен, посттромботической болезни нижних конечностей часто не оказывается должного внимания ни в проводимых исследованиях, ни в реальной врачебной практике. Все это свидетельствует о необходимости ответа на главные вопросы — поиск оптимальной лечебно-диагностической программы с учетом индивидуальных особенностей заболевания и предупреждения одного из наиболее тяжелых осложнений — посттромботической болезни нижней конечности.